Obec MALÉ OZOROVCE
Hlavná 108/29, 078 01 Malé Ozorovce

Žiadosť o zmenu
„Osvedčenia pre SHR“

Meno, priezvisko, titul : 	
Adresa: 	
Obchodné meno: 		IČO: 	
Žiadam Obec Zemplínska Teplica o zmenu „Osvedčenia pre SHR“ vydaného

dňa: 		pod číslom 		podľa § 12b zákona č. 
105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní v znení neskorších predpisov, ku dňu 	

Požadovaná zmena
Pôvodný údaj: 	
Nový údaj: 	

Ohlásenie zápisu do evidencie SHR podlieha zaplatenie správneho poplatku podľa položky 142 písm. a) zákona číslo 232/1999 Zb. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. 
Správny poplatok vo výške 1,50 € bol zaplatený v pokladni OcÚ Malé Ozorovce dňa: 	

Súhlas na spracovanie osobných údajov

V zmysle § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov dávam týmto súhlas Obecnému úradu v Malých Ozorovciach, aby spracoval moje osobné údaje – titul, meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, bydlisko a číslo občianskeho preukazu, za účelom vydania osvedčenia o zapísaní do Evidencie SHR vedenej na tomto úrade. 
Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania mojich osobných údajov prevádzkovateľom.
Beriem na vedomie možnosť odvolať súhlas v prípade zamietnutia žiadosti o vydanie osvedčenia.

V 	Malých Ozorovciach, dňa 	..................................

			
		          podpis